1、腰椎間盤突出癥

又稱腰椎間盤纖維環(huán)破裂髓核突出癥。是在椎間盤發(fā)生退行性變之后，在外力的作用下，纖維環(huán)破裂髓核突出刺激或壓迫鄰近的神經(jīng)根、脊髓或血管等組織而出現(xiàn)一系列腰痛并常伴坐骨神經(jīng)痛等臨床癥狀的一種病變。

2、發(fā)病率

多發(fā)于青壯年體力勞動者，農(nóng)村基層地區(qū)發(fā)病率較高， 發(fā)病年齡 20~40歲，男性多于女性，約6~8：1。在我國腰腿痛門診中大約10%-15%的患者被診斷為腰突癥，因腰腿痛收治住院患者中診斷該病的病例大約占25%-40%，而且，隨著人們生活節(jié)奏的加快，腰突癥的發(fā)病率正在逐年增高。

1、腰椎的結(jié)構(gòu)

（1）椎體肥厚；棘突呈方板狀，水平向后伸。

（2）腰段椎管的形狀

從上而下為卵圓形----三角形---三葉形

（3）腰椎上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面呈矢狀位（內(nèi)、外關(guān)系）。

2、腰椎間盤的結(jié)構(gòu)

3、韌帶

a.前縱韌帶：***脊柱過伸

b.后縱韌帶：***脊柱過屈

c.黃韌帶：協(xié)助圍成椎管，限過屈

d.棘間韌帶

e.棘上韌帶

f.橫突間韌帶

4、腰部肌肉

5、椎間盤與神經(jīng)根

1、病因

（1）內(nèi)因：椎間盤本身退變（髓核脫水、韌帶松弛）

（2）外因：損傷（急性損傷、勞損、腰骶部持續(xù)震動），風寒侵襲。

（3）其他因素：遺傳因素，吸煙、飲酒、妊娠等。

2、病機

機械性刺激                       化學性無菌性炎癥

 （壓迫、牽張）                       自家免疫反應

                 ＼              ／   ( 髓核突出）

                    神經(jīng)根內(nèi)損傷   

          （缺血、水腫、纖維化及脫髓鞘）

                         ↓

                    神經(jīng)功能改變

                 ／               ＼

     神經(jīng)功能減低              神經(jīng)根痛敏－疼痛

  (肌肉無力、感覺障礙）          （異位沖動）

急性損傷：

慢性勞損：

臨床分型

1、向椎體內(nèi)突出（多發(fā)于青年期）

2、向前突出（不引起癥狀）

3、向前下方突出

4、向后方突出（多見）

5、向后側(cè)方突出（與神經(jīng)根關(guān)系密切，可引起放射痛）

1、單側(cè)型

2、雙側(cè)型

3、中央型

1、肩上型   突出物位于神經(jīng)根外上方。

2、腋下型   突出物位于神經(jīng)根內(nèi)下方。

3、肩前型   突出物位于神經(jīng)根的正前方。

4、椎間盤破裂病理分型：

• 膨出型——纖維環(huán)未破裂，膨出為生理退變，纖維環(huán)松弛但完整，髓核皺縮，表現(xiàn)為纖維環(huán)均勻超出椎體終板邊緣。

• 突出型——纖維環(huán)破裂，后縱韌帶完整。髓核經(jīng)纖維環(huán)裂隙向椎管內(nèi)突出，后縱韌帶未破裂，影像學表現(xiàn)為椎間盤局限性向椎管內(nèi)突出，可無癥狀，部分患者出現(xiàn)典型神經(jīng)根性癥狀、體征。此型通過牽引、臥床等保守方法可緩解，但由于纖維環(huán)裂隙愈合能力較差，復發(fā)率較高。 

• 脫出型——纖維環(huán)、后縱韌帶均破裂；纖維環(huán)、后縱韌帶完全破裂，髓核突入椎管內(nèi)多有明顯癥狀體征，脫出多難自愈，保守治療效果相對較差，大多需要微創(chuàng)介入或手術(shù)治療。 

• 游離型——脫出的髓核在椎管內(nèi)游走。脫出髓核與相應椎間盤不連接，可游離到椎管內(nèi)病變的上或下節(jié)段、椎間孔等，其臨床表現(xiàn)為持續(xù)性神經(jīng)根癥狀或椎管狹窄癥狀，少數(shù)可出現(xiàn)馬尾神經(jīng)綜合征，此型常需手術(shù)治療。 

5、根據(jù)突出間隙的多少分型

• 1單發(fā)型    僅1個腰椎間盤突出者占85%，僅壓迫相應的一個神經(jīng)根。

• 多發(fā)型    2個或2個以上腰椎間盤突出者占15%，可壓迫多個神經(jīng)根。

臨床表現(xiàn)

1、腰痛  腰間盤突出癥的常見癥狀，也是早期癥狀，以持續(xù)性鈍痛為多見，也有腰痛急性發(fā)作，呈痙攣性劇痛，難以活動，各種活動均受影響。

2、坐骨神經(jīng)痛  由于50%的腰椎間盤突出癥發(fā)生在L4/L5及L5/S1椎間隙，故多有坐骨神經(jīng)痛。疼痛多為鈍痛，并逐漸加重，呈發(fā)射痛。

3、腹股溝及大腿前內(nèi)側(cè)痛  高位腰椎間盤突出時，突出的腰椎間盤可壓迫2、3、4神經(jīng)根，導致支配區(qū)域疼痛。

4、間歇性跛行  由于腰及下肢的疼痛及麻木突然加重所致。多出現(xiàn)在腰椎間盤突出癥繼發(fā)腰椎管狹窄，或原發(fā)性腰椎管狹窄的表現(xiàn)。行走時腰椎管內(nèi)受阻的叢靜脈逐漸擴張，加重了對神經(jīng)根的壓迫，引起缺氧。

5、馬尾綜合征  主要表現(xiàn)在中央型腰椎間盤突出癥。有巨大突出時，可壓迫附近平面以下的馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)嚴重的雙側(cè)或左右交替的坐骨神經(jīng)痛、會陰區(qū)麻木、排尿排便不利、雙下肢的不全癱瘓等。

6、其他  有的患者的患肢可出現(xiàn)發(fā)涼、尾骨痛、小腿水腫等。

1、腰部畸形  

由于髓核向后突出，腰部被動前屈可緩解神經(jīng)根所受的壓迫，腰椎側(cè)屈發(fā)生較晚。

2、活動受限   急性期因保護性腰肌緊張，腰椎各方向活動受限。慢性期主要以腰部前屈和向患側(cè)側(cè)屈受限明顯，強制彎曲時加重放射痛。

3、椎旁壓叩痛并向同側(cè)下肢放射痛   腰椎間隙棘突旁有深壓痛，壓痛點對診斷定位有重要意義

4、直腿抬高試驗及加強試驗陽性  直腿抬高30度以下為強陽性，40~50度為中等陽性，60度以上為弱陽性。

5、健側(cè)直腿抬高試驗陽性  若健側(cè)直腿抬高活動誘發(fā)患側(cè)坐骨神經(jīng)痛，表明有椎間盤較大的中央型突出或為腋下型突出，肩上型突出常呈陽性。

6、股神經(jīng)牽拉試驗陽性  為上腰部椎間盤突出癥的陽性體征?；颊吒┡P，膝關(guān)節(jié)完全屈曲，足跟觸及臀部，后伸髖關(guān)節(jié)，則L2-L4神經(jīng)根張力增加，股神經(jīng)受牽拉，患者感覺到腹股溝及大腿前方疼痛者為陽性。

7、屈頸試驗陽性  

頭頸部被動前屈，使硬膜囊向頭側(cè)移動，牽張作用使神經(jīng)根受壓加劇，而引起受累的神經(jīng)痛者為陽性。

8、腱反射異常  腱反射減弱說明L5、S1神經(jīng)根受壓。

9、皮膚感覺異常   突出的腰椎間盤壓迫神經(jīng)根會出現(xiàn)相應的神經(jīng)所支配區(qū)域皮膚感覺減退或麻木。

10、肌力減弱    L3/L4椎間盤突出，股神經(jīng)受累時，股四頭肌肌力減弱，肌肉萎縮；L4/L5椎間盤突出，坐骨神經(jīng)受累時，腓腸肌肌力減弱，趾伸肌肌力減弱；L5/S1椎間盤突出，骶神經(jīng)受累時，足跖屈力減弱，病程久者常有足背伸肌群萎縮。

根據(jù)體征推算椎間盤突出的部位

1、X線片表現(xiàn)：正位片可顯示腰椎側(cè)彎；椎間隙變窄或左右不等，患側(cè)間隙較寬。側(cè)位片顯示腰椎生理前屈減少或消失，發(fā)生椎間盤突出的椎間隙后方寬于前方；后期椎體邊緣有骨贅形成，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變，上、下關(guān)節(jié)突交錯，下關(guān)節(jié)突變尖插入椎間孔，使椎間孔變小。

2、CT、MRI檢查　　可清晰顯示椎間盤的影響。

CT示突出的椎間盤高于硬膜囊密度，正中稍偏左，壓迫硬膜囊

椎間盤突出（中央型） 

椎間盤膨出（較嚴重，向后有突出） 

椎間盤突出癥在MRI上的表現(xiàn)

3、肌電圖檢查

根據(jù)異常肌電圖的分布范圍可斷定受損的神經(jīng)根及其對肌肉的影響程度。L4/5椎間盤突出，主要累及腓骨長肌和脛前肌，L5/S1椎間盤突出，主要累及腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和外側(cè)頭；L4/5椎間盤突出累及的肌肉比較多，股四頭肌可出現(xiàn)異常電位。

1、有腰部扭傷后突發(fā)的腰腿痛病程，咳嗽、打噴嚏時加重。

2、有典型的直腿抬高試驗加重的體征、足腿麻木區(qū)、膝與跟腱反射減弱及伸踝、伸足拇趾無力等體征。

3、影響學檢查支持診斷，實驗室檢查無特殊發(fā)現(xiàn)，排除腰椎結(jié)核、強直性脊柱炎、脊髓與馬尾腫瘤引起的腰腿痛。

1、急性腰扭傷   有明顯外傷史，病程短，局部壓痛明顯，痛點進行封閉后，疼痛明顯減輕或消失，無放射性坐骨神經(jīng)痛。CT檢查無腰椎間盤突出。

2、腰椎結(jié)核    可有腰腿疼征象，病程長，常伴有全身癥狀，如低熱、盜汗、消瘦、乏力、血沉加快，下腹部有時可觸及冷性膿腫。X線片可顯示椎間隙模糊、變窄，椎體相對邊緣有骨質(zhì)破壞。

3、馬尾神經(jīng)瘤  腰腿疼呈持續(xù)性，無間歇緩解；白天稍活動可減輕，夜間臥床時感疼痛加劇。脊柱無側(cè)屈，腰部功能尚好。腦脊液檢查示總蛋白量增高，脊髓造影有站位性病變。

4、腰椎椎管狹窄   多見于中老年人，以長期慢性腰腿疼和間歇性跛行為主要表現(xiàn)。臥床休息時癥狀可明顯減輕或消失，CT、椎管造影可明確診斷。

5、強直性脊柱炎   病變?yōu)檫M行性，早期腰痛伴坐骨神經(jīng)痛，病變逐漸向上，血沉加快；晚期脊柱呈竹節(jié)樣變、關(guān)節(jié)融合。

6、梨狀肌綜合征  以臀腿痛為主要表現(xiàn)，壓痛點位于環(huán)跳穴處，腰部無明顯壓痛。梨狀肌緊張試驗陽性，腰部功能正常，直腿抬高試驗陽性。

大多數(shù)病人可經(jīng)非手術(shù)治療緩解，只有少數(shù)病人需要手術(shù)治療。非手術(shù)治療是否能使突出之椎間盤回縮，破裂之纖維環(huán)愈合，目前尚缺乏足夠的根據(jù)來作定論。但***少可使神經(jīng)根的無菌性炎癥，水腫消退、黏連松解、壓迫部分或全部解除，從而使癥狀緩解或完全消失。但部分嚴重病例，因突出的髓核很大，神經(jīng)壓迫嚴重，需早期手術(shù)接觸神經(jīng)壓迫。

葉慧陽老師說.....

骨正筋柔長命百年！

不要忽視你的脊柱！

很多人不知道為什么老是頸椎疼、失眠頭疼，手腳麻木，腰疼，而且動不動疲勞火氣大，渾身不舒服

其實都是脊柱失衡的問題！甚***很多慢性病的根源都在錯位的骨骼筋膜上....要修復必須正確的以中醫(yī)手法復其位、扶正筋膜、松其肌肉軟組織、才能達到真正的康復、不要亂打針.吃止痛藥